剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療進(jìn)展

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指胚胎著床在子宮下段(或稱“峽部”)的前壁，原來(lái)剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長(zhǎng)。該病缺乏明顯的癥狀，常被誤診或造成人工流產(chǎn)術(shù)中大出血休克，在中孕時(shí)則可能發(fā)生子宮自發(fā)破裂，本病一旦發(fā)生，則可能使患者失去生殖能力甚至生命。是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

一、發(fā)病率

CSP最初非常罕見(jiàn)。1970年 Aefi首次報(bào)道胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)瘢痕處穿透膀胱造成大岀血的病例，國(guó)內(nèi)報(bào)道是由北京協(xié)和醫(yī)院尹雪彬、范光升等于1994發(fā)表的，以后劉欣燕等陸續(xù)報(bào)道了100余例。在國(guó)內(nèi)外的報(bào)道中，描述此病使用過(guò)的名詞很多，包括“子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠伴胎盤(pán)植入pregnancy of lower segment of uterus with placenta increta)“子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scar)”、“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處的肌壁間妊娠( intramural pregnancy in Caesarean section scar)"等。1978年 Larsen首次提出“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy.CSP)"的名稱。

CSP最初發(fā)病率很低，2003年 Jurkovic等報(bào)道，在早孕人群中CSP發(fā)病率約為1:1800。北京協(xié)和醫(yī)院的資料在1994-2002年的8年間共發(fā)生4例，在有剖宮產(chǎn)史的人群中發(fā)病率為1:323(約千分之3)，在早孕人群中發(fā)病率為1:2450(約萬(wàn)分之4)。從2003年以后發(fā)病例數(shù)逐年增加，在有剖宮產(chǎn)史人群和早孕人群中分別為15.2%和1.9%2004年SeoW等報(bào)道有剖宮產(chǎn)(CS)史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)會(huì)為0.13%(10/7980)；有Cs并有異位妊娠史者則為5.05%(10/198)；早孕門(mén)診的1/2656。CSP的發(fā)病率已超過(guò)了宮頸妊娠的發(fā)病率。

二、發(fā)病機(jī)制

CSP的確切病因及發(fā)生機(jī)制尚不明確。瘢痕處存缺陷是CSP形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即CSP形成的“創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)”已經(jīng)得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。CSP發(fā)病率增加是否與單層縫合造成瘢痕愈合欠佳有關(guān)尚無(wú)確切的結(jié)論。CSP與前次剖宮產(chǎn)和再次妊娠的時(shí)間間隔的關(guān)系也不明確。臨床資料表明，CSP既可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)月發(fā)生，也可在剖宮產(chǎn)術(shù)后15年發(fā)生。剖宮產(chǎn)指征與CSP發(fā)病的關(guān)系尚需驗(yàn)證。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

早期妊娠時(shí)CSP沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)。36.8%患者基本無(wú)癥狀，38.6%的患者有陰道出血，還有部分患者感到腹部不適或輕度疼痛，只是在超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)為CSP。如果沒(méi)有診斷出來(lái)CSP而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)，會(huì)發(fā)生難以控制的大出血，有些患者因此失去了子宮。

妊娠中期的CSP患者可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，子宮破裂時(shí)常伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥，體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，搶救不及時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。隨著孕周逐漸增大，發(fā)生子宮破裂甚至膀胱破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。

(二)輔助檢查

1、超聲影像學(xué)檢查：超聲檢查簡(jiǎn)單、方便，是診斷CSP最常用的方法。

B超診斷CSP的基本標(biāo)準(zhǔn)為：

①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)沒(méi)有胎囊種植；

②孕囊/包塊位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包塊之間的肌壁變薄；

③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊/包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)

④孕囊/包塊周圍有高速低阻的血流。3D的B超可提供更精信息。

2、MRI檢查

核磁共振( magnetic resonance Imaging，MR)對(duì)盆腔臟器結(jié)構(gòu)的評(píng)估優(yōu)于超聲。但MR費(fèi)用較高，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，所以在超聲簡(jiǎn)便、易行、可靠的前提下MR不做為首選檢查項(xiàng)目，僅用于

疑難病例的進(jìn)一步確診及治療輔助。

3、診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查

當(dāng)B超和MR等輔助檢查手段難以確診時(shí)，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查可提供更準(zhǔn)確的信息。B超和MR等無(wú)創(chuàng)性檢查在CSP的診斷中應(yīng)用廣泛而且準(zhǔn)確性比較高，所以除非必要，一般不推薦將宮腹腔鏡等有創(chuàng)操作作為診斷手段。

4、β人絨毛膜促性腺激素

由于□HCG可以準(zhǔn)確地反應(yīng)滋養(yǎng)細(xì)胞活性，因此它在CSP診治過(guò)程中的重要價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)方面:

(1)幫助臨床醫(yī)生判斷CSP嚴(yán)重程度和選擇治療方案；

(2)治療后隨診過(guò)程中的重要的指標(biāo)；

(3)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。

單一的□HCG指標(biāo)用于確診CSP時(shí)特異性差，很難與其他類型的異位妊娠如輸卵管妊娠、宮頸妊娠等區(qū)別，因此□HCG指標(biāo)只能作為CSP早期診斷的項(xiàng)參考指標(biāo)。

5、組織病理學(xué)檢查

CSP單純病灶切除或子宮全切除標(biāo)本病理檢查是診斷CSP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。全切的子宮標(biāo)本大體檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸管結(jié)構(gòu)正常，宮腔內(nèi)沒(méi)有妊娠組織，子宮下段被妊娠組織(胎囊或胎兒、胎盤(pán))所占據(jù)；組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)。如果子宮下段胎盤(pán)附著處未見(jiàn)蛻膜層和肌層，僅見(jiàn)纖維結(jié)締組織，沒(méi)有宮頸腺體包繞，即可除外宮頸妊娠。

(三)鑒別診斷

CSP患者全部都有明確的剖宮產(chǎn)史，胎囊著床在剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，周圍有豐富的血流，瘢痕處肌壁變薄。在臨床工作中，CSP易與宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、不全流產(chǎn)和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相混淆，需要仔細(xì)鑒別。一般通過(guò)病史、妊娠囊位置和B超檢查鑒別必要時(shí)可行血清βHCG、肺CT和病理檢查。

四、治疔

由于CSP發(fā)病率較低且缺乏大樣本的隨機(jī)前瞻研究，目前尚沒(méi)有規(guī)范治療方案。

（一)CSP分型:2000年via等學(xué)者發(fā)現(xiàn)CSP有兩種類型：

Ⅰ型一絨毛種植在瘢痕處并不斷向?qū)m壁發(fā)展；在早孕期就可能發(fā)生子宮穿孔、破裂或出血；當(dāng)行人工流產(chǎn)刮宮時(shí)由于胚胎植入而不能完全剝離，血管斷裂，加之肌層收縮差不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性陰道大出血。型CSP繼續(xù)妊娠非常危險(xiǎn)，一般在明確診斷后要盡快終止妊娠；

Ⅱ型一向頸管和宮腔發(fā)展，可至分娩時(shí)，但胎盤(pán)著床部位往往會(huì)發(fā)生危及生命的大出血。型患者如果胎兒非常珍貴，可在充分告知的情況下可以適當(dāng)觀察，根據(jù)病情的進(jìn)展決定下一步處理。

(二)治療原則:

1、明確診斷后及時(shí)終止妊娠(早孕期)；

2、盡量保留生育能力；

3、杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥。

選擇治療方法時(shí)最重要的參考指標(biāo)時(shí)生命體征是否平穩(wěn)?通過(guò)血清□HCG水平、包塊大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層的厚度綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，作為選擇治療方案的參考指標(biāo)。

(三)治療方法:主要有藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療采用的藥物包括MTX、米非司酮、KCL、

高滲鹽水和天花粉等。手術(shù)治療方法包括：可保留生育功能的清宮術(shù)、局部病灶清除術(shù)和宮腔鏡病灶切除術(shù)等，子宮切除術(shù)則使患者失去生育功能。

1、藥物治療：

(1)適應(yīng)證：目前尚無(wú)規(guī)范化的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道的藥物種類“繁多”，療效差異較大。建議在保證醫(yī)療安全的前提下，參考輸卵管藥物保守治療的指標(biāo)，選擇生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、陰道出血較少、無(wú)明顯的子宮破裂征象的CSP患者。

(2)方法:大多采用MTX肌肉注射或孕囊內(nèi)局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCL或天花粉，也有采用RU486或平陽(yáng)霉素等的報(bào)道。藥物治療CSP有確切的療效，但是治療周期長(zhǎng)；患者的會(huì)有一定的精神壓力。在藥物保守治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密隨診，需要強(qiáng)調(diào)的是必須具備搶救大出血的應(yīng)急措施才能保證患者的生命安全。藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來(lái)評(píng)估。

2、手術(shù)治療

手術(shù)方法的分類:按照是否保留生育功能分為保留子宮的手術(shù)和子宮切除術(shù)。保留子宮的手術(shù)又分為:不造成子宮再次切口的手術(shù)(清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù))和再次切開(kāi)子宮的手術(shù)(子宮下段切開(kāi)清除妊娠組織)。

(1)清宮術(shù)

①直接清宮:當(dāng)有剖宮產(chǎn)婦女早孕需要行人工流產(chǎn)時(shí)，如果術(shù)前不進(jìn)行B超聲檢查或沒(méi)有仔細(xì)觀察胚胎著床位置與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系時(shí)，極易造成CSP的漏診和誤診，直接清宮會(huì)造成人工流產(chǎn)術(shù)中大出血、子宮破裂、膀胱損傷甚至危及生命。

當(dāng)確診患者為CS門(mén)型，并且妊娠時(shí)間短、絨毛植入淺、瘢痕處肌壁沒(méi)有明顯變薄的情況下，可采用直接清宮的方法終止妊娠。醫(yī)療單位要具備子宮動(dòng)脈栓塞條件，做好搶救大出血的準(zhǔn)備，術(shù)前備血，術(shù)中超聲監(jiān)視，如有子宮破裂、膀胱損傷可即時(shí)發(fā)現(xiàn)，如有出血?jiǎng)t行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

②子宮動(dòng)脈栓塞后清宮:可作為CSP治療的首選方法。為避免CSP患者清宮術(shù)中大出血，在清宮術(shù)前24-48小時(shí)可先行超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，然后在B超或腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，盡量清除妊娠組織。如果在清宮過(guò)程中子宮瘢痕處破裂，可迅速行破裂處修補(bǔ)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞為臨床醫(yī)生提供了手術(shù)的安全保證。

建議子宮動(dòng)脈栓塞后應(yīng)及時(shí)清宮，清除妊娠組織，減少今后出血幾率。如果將病灶擱置不動(dòng)，不僅會(huì)錯(cuò)過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞后止血效果明顯期，而且如果在病變吸收過(guò)程再發(fā)生大出血時(shí)處理困難，再次行子宮動(dòng)脈栓塞止血很困難，增加子宮切除幾率，使患者失去生育功能。

(2)宮腔鏡下病灶切除術(shù)

宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況，宮腔鏡下切除病灶，對(duì)型CSP生命休征平穩(wěn)的患者相對(duì)比較安全而且療效較好。一般需要手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，以超聲監(jiān)視或腹腔鏡輔助，對(duì)手術(shù)器械也有一定的要求。

(3)子宮瘢痕處病灶清除術(shù):可采用開(kāi)腹或腹腔鏡局部病灶切除術(shù)。切開(kāi)子宮下段肌壁，清除妊娠組織，重新縫合，治療效果好。雖然病灶清除術(shù)會(huì)再次切開(kāi)子宮下段并縫合，但可以切除前次手術(shù)瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結(jié)構(gòu)，減少再次CSP的可能。

3、CSP患者大出血搶救措施和流程：

在基層醫(yī)院，如果發(fā)生CSP患者行人工流產(chǎn)大出血時(shí)，建議參考以下流程：

（1）首先觀察生命體征，開(kāi)放靜脈輸液通道充血容量，積極搶救失血性休克；

（2）給予子宮收縮劑和止血藥物；部分患者有效。

（3）局部壓迫止血:可在宮腔內(nèi)放置Foey尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血，緊急情況下，可以用4把卵園鉗分別鉗夾宮頸的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)900，起到暫時(shí)阻斷子宮下段血流的目的，為后續(xù)治療或轉(zhuǎn)診爭(zhēng)取時(shí)間。部分患者有效。

（4）超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時(shí)，迅速行盆腔血管造影及超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，止血效果滿意。

（5）沒(méi)有子宮動(dòng)脈栓塞設(shè)備的單位可急診行開(kāi)腹病灶切除術(shù)。在無(wú)生育要求或非常緊急的情況下，為保全生命需要迅速行全子宮切除術(shù)。止血效果滿意，患者預(yù)后好。

4、超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞在CSP治療中的價(jià)值：

超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞的價(jià)值主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:CSP大出血時(shí)的可靠止血和清宮術(shù)前的預(yù)防出血。

(1)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮大出血時(shí)的應(yīng)用：

CSP患者在行人工流產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生不可控制的大出血，一般的促進(jìn)子宮收縮和止血藥物無(wú)效，壓迫止血效果也不滿意，需要行子宮切除搶救患者生命但是往往使患者失去生育功能。2003年劉欣燕等報(bào)道采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞搶救4例CSP人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，栓塞材料選用明膠海綿或彈簣圈，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)快速，安全，可清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。

栓塞后48-72小時(shí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)始形成，病灶部位血供開(kāi)始逐漸恢復(fù)。

(2)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在清宮術(shù)前預(yù)防出血方面的應(yīng)用：

隨著臨床醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞在清宮術(shù)前預(yù)防止血的應(yīng)用逐漸普遍。子宮動(dòng)脈栓塞的技術(shù)操作成功率為100%，清宮術(shù)后臨床成功率為94%-96%。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，再行負(fù)壓流產(chǎn)術(shù)，不但術(shù)中出血減少，還降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)?？刹捎贸暬蚋骨荤R監(jiān)視下行負(fù)壓流產(chǎn)術(shù)旦發(fā)生子宮穿孔，由于已經(jīng)先行子宮動(dòng)脈栓塞，穿孔處一般沒(méi)有活躍出血，可轉(zhuǎn)行腹腔鏡下局部病灶清除和縫合術(shù)，患者很快可以康復(fù)。

5.CSP的預(yù)防:

(1)CSP發(fā)病與局部瘢痕處的愈合不良有一定的關(guān)系，所以降低剖宮產(chǎn)率、提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)可起到減少CSP的發(fā)病。

(2)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后婦女的避孕宣傳，建議采取可靠的避孕措施以減低意外妊娠率，通過(guò)減低CSP高危人群意外妊娠數(shù)量的途徑來(lái)減少CSP發(fā)病。

(3)提高CSP的診斷水平，早診斷、盡早終止妊娠，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CSP雖發(fā)病率較低，但隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的迅速持續(xù)上升，CSP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，一旦處理不當(dāng)可能造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則喪失生育功能，重則造成孕婦死亡，應(yīng)該引起婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的高度重視。提高CSP的診斷水平，早診斷、盡早終止妊娠并保留患者的生育功能。